Primary careにおいて抗菌薬処方に関する専門医師の介入は効果的か?

Effectiveness and safety of electronically delivered prescribing feedback and decision support on antibiotic use for respiratory illness in primary care: REDUCE cluster randomised trial

Martin C Gulliford et al,BML,2019

文献はこちらです。

目的

自制内での気道感染症に対する抗生物質処方を減らすために、電子的に配信された処方フィードバックと意思決定支援介入の人口規模での有効性と安全性を評価すること。

デザイン

非盲検、2群間、クラスターランダム化比較試験。

設定

2015年11月11日から2016年8月9日までランダム化されたClinical Practice Research Datalinkの英国の一般診療。最終的なフォローアップは2017年8月9日でした。

参加者

79の一般診療(582,675患者年)が抗菌薬スチュワードシップ(AMS)介入または通常のケアにランダム化(1:1)されました。

介入

AMSの介入は、簡単なトレーニングウェビナー、抗生物質処方の自動化された月毎のフィードバックレポート、および12か月にわたって適切な処方を通知するための電子意思決定支援ツールで構成されていました。介入コンポーネントは、試験にノミネートされた地元の診療医のトップによってサポートされ、電子的に配信されました。

Main outcome

主な結果は電子健康記録からの気道感染症に対する抗生物質処方の割合でした。深刻な細菌性合併症の安全性を評価しました。分析は、共変量を調整して、変量効果として一般診療を行うポアソン回帰によるものでした。また、年齢グループごとに事前に指定されたサブグループ分析が報告されました。

結果

この試験には、41のAMS診療(323,155患者年)と38の通常のケア診療(259,520患者年)が含まれていました。抗生物質処方の未調整および調整済み rate ratio は、それぞれ0.89(95%信頼区間[CI]0.68〜1.16)および0.88(CI 0.78〜0.99、P = 0.04)であり、AMS(31,907処方)の処方率は1000患者年あたり98.7、通常のケアでは1000患者年あたり107.6(27,923処方)でした。抗生物質の処方は15〜84歳の成人で最も減少し(調整 rate ratio 0.84、95%CI 0.75〜0.95)、62人の患者ごとに1年に1回の抗生物質処方が回避されました(95%CI 40〜200)。 15歳未満の子供(調整 rate tatio 0.96、95%信頼区間0.82〜1.12)または85歳以上の人々(調整 rate ratio 0.97、95%CI 0.79〜1.18)に対する効果のevidenceはありませんでした。深刻な細菌感染による合併症の増加のevidenceもありませんでした(調整 rate ratio 0.92、95%CI 0.74〜1.13)

結論

実践ワークフローに統合された電子的に提供される介入は、成人の気道感染症に対する抗生物質処方の適度な減少をもたらし、これは公衆衛生にとって重要である可能性が高い。非常に若い患者または高齢の患者への抗生物質の処方には、さらなる評価が必要です。

感想

今回の文献は、抗菌薬処方に関するトレーニングを受けた医師がprimary careにおいて上気道感染症診療を行っている医師に抗菌薬処方について介入した効果を見るためのものであった。結果としては有意に不必要な抗菌薬の処方が減少したと。さらに細菌感染の見逃しも有意な増加は見られなかったとのこと。

抗菌薬処方のハードルはドクターごとに異なるのが実情であり、このようなトレーニングを受けた医師や感染症医が適切な抗菌薬処方のアドバイスを行うことはとても効率的であり、primary careを行っている医師への普及にも役立つと思われるためこのような結果が出たことは今後参考になるかもしれない。

この試験では、介入通りにpraimary care医が実行したか確認不十分である点や、盲検化してないことも考慮すると更なる検証に今後も期待したいところです。

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