急性虫垂炎治療は抗菌薬?それとも手術?(前編)

Treatment of Acute Uncomplicated Appendicitis

David A. Talan ,NEJM,2021

文献はこちらです。

急性虫垂炎

・発生率のピークは10〜19歳の人に発生し、生涯罹患率は7〜8%です。

・未治療の虫垂炎は、ruptureを伴う場合、膿瘍、腹膜炎、敗血症、および死亡につながる可能性がある。

・緊急虫垂切除術で治療されてきた合併症のない虫垂炎(すなわち、限局性虫垂炎)は、症例の約80%を占める。

治療方法

虫垂切除術

・比較的リスクの低い。ほとんどの手術が腹腔鏡下で行われ、虫垂切除術よりも創傷感染が少なく、回復が早い。

・費用がかかる可能性がある。

・CTで確認された虫垂炎が疑われる成人の約8%が手術すると虫垂に異常はなかった。

・合併症のない虫垂炎患者の虫垂切除術に関連する30日間の死亡率は、1000人あたり約0.5人。 高齢者の致死率は青年の約2倍。

手術と非手術

・5年間の追跡調査を報告した2つの試験では、抗生物質による治療を受けた患者の30〜40%が、通常1〜2年以内に虫垂切除術を受けた。(図)

・抗生物質による治療を最初に受けた後に虫垂切除術を受ける患者の割合は、患者集団と追跡期間によって異なった。

・ APPAC試験では、抗生物質を投与された虫垂炎患者の94%が最初の入院中に改善し、27%が1年以内に虫垂切除術を受けた

・MWPSC研究では、反応の初期頻度は86%であり、子供の33%が1年以内で虫垂切除術を受けた

・CODA試験では、抗生物質を投与された参加者のうち、虫垂石のない患者の初期奏効率は92%、虫垂石のある患者の初期奏効率は78%。90日での虫垂切除率はそれぞれ25%と41%

・虫垂切除術を行ったサブグループでは、手術を受けた患者と比較して、抗生物質を投与された患者は経皮的ドレナージ手術が多かった(患者100人あたり6人多い)が、虫垂切除術(回腸盲腸切除術など)よりも広範囲に及ぶことはまれであり、虫垂切除術を受けた患者でも同様の頻度で発生した。

・APPACおよびCODA試験とMWPSC研究では、虫垂切除術を受けなかった抗生物質を投与された患者の合併症および有害事象のリスクは、虫垂切除術を受けた患者のリスクと同等かそれ以下

・APPAC試験での合併症の発生率は、最初虫垂切除術を受けた人と、最初に抗生物質で治療されたがその後虫垂切除術を受けた人の間で類似していた。抗生物質の服用中に手術を遅らせても穿孔のリスクは高まらなかった。

・CODA試験では、虫垂石のない患者の穿孔の発生率は、抗生物質を投与された患者の方が手術を受けた患者よりも低く、虫垂石のある患者の穿孔率は、それらの間で類似していた。虫垂切除術を受けたCODA試験の参加者の中で、全国外科的品質改善プログラムの定義を満たす少なくとも1つの合併症(あらゆるサイズの膿瘍など)の割合は、虫垂切除術を受けたグループよりも抗生物質のみで治療されたグループ(14%対3%)で多かった重篤な有害事象の発生率は2つのグループで類似していた(6%対4%)

・APPAC試験、CODA試験、MWPSC試験の最初の報告では参加者の死亡は認められませんでした

・APPAC試験とMWPSC試験の両方で、通常の活動に参加できなかった、または1年で働くことができなかった日数の中央値は、抗生物質を投与された人の方が手術を受けた人よりも低かった(7日対19日、4日対7日)。

・CODA試験で抗生物質を投与されたグループは、90日間の追跡調査で平均障害日数が少なかった(それぞれ5日対8日)。

・CODA試験では、移動性、セルフケア、通常の活動、痛み、不安、うつ病が評価されるヨーロッパの生活の質-5次元(EQ-5D)テストの30日間の評価から、抗生物質の最初のグループの生活の質は、虫垂切除グループの生活の質よりも劣らなかった

・APPAC試験での質の高い生活に関する所見は、EQ-5D-5L(ヨーロッパの生活の質5次元5レベル質問票として知られている)の7年後におけるグループでも同様の結果だった。

・APPAC試験およびMWPSC試験では非手術群の患者に入院が必要であったのに対し、CODA試験では状態が安定した患者を救急科から退院させた。半数弱の患者が退院した。

・CODA試験では、抗生物質の投与を受けるように割り当てられた患者は、虫垂切除グループに割り当てられた患者と同じように救急科と病院に滞在したが(平均1.3日)、その後90日間以上後にかなりの数の患者が入院し(24%対5%)、入院はしないが救急を受診した(9%対5%)。

・MWPSC研究では、1年間で、抗生物質を投与された患者の方が、手術を受けた患者と比較して、その後の入院は多かったものの(23.0 %対3.0%)、他の救急科への訪問(緊急治療の訪問を含む、個人的なコミュニケーション:P.Minneci)は少なかった(3.5%対7.0%)。

まれに、がんが虫垂炎または虫垂炎に似た症状を引き起こす場合や、虫垂切除術で偶発的に発見される場合がある。

・0.9%で癌を検出し、50歳未満の人と合併症のない虫垂炎の人の間で検出の発生率が低くなっていた。

・進行; 診断の遅れが患者の転帰に及ぼす影響を知らせるデータは不足している。 APPAC試験の5年間の追跡調査では、抗生物質の投与を受けた260人の患者は誰も癌がいなかったのに対し、手術に割り当てられた272人の患者のうち4人(すべて最初の虫垂切除術)で癌と診断された。

SHARED DECISION MAKING

・成人患者と非成人患者の両親の間で共通した懸念は、炎症を起こした虫垂が緊急手術なしで破裂し、死を引き起こすこと。

・この概念はほとんど臨床医で把握されておらず、患者の治療オプションを検討する時間を保証する必要がある。

臨床医は特定の推奨を避け、代わりに客観的な情報を提供し、患者の優先順位と好みを評価する。

・医師は、その後虫垂切除術を受ける、または受けない人のパーセンテージを提示するよりも抗生物質のみの治療で患者の約3分の1で「失敗」し、約3分の2で「成功」するなど治療の長所と短所の説明を行いおこありうる微妙なバイアスに注意する必要がある

・患者の以前の手術経験、仕事と家族の責任、スケジュールの柔軟性、旅行計画、および予想される自己負担費用は重要な考慮事項になる場合がある。

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